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关于印发枞阳县2018年 新农合大病保险统筹补偿实施方案的通知

日期:2018-3-23 8:28:14 来源:本站原创 作者:佚名 浏览次  【字体:

 

枞合管〔2017〕6

 

关于印发枞阳县2018年

新农合大病保险统筹补偿实施方案的通知

 

各乡、镇人民政府,县直有关部门:

    经县政府同意,现将《枞阳县2018年新农合大病保险统筹补偿实施方案》印发给你们,请认真贯彻执行。

    

   

 

 

枞阳县新型农村合作医疗管理委员会

2017年1218

 

 

 

 

 

 

抄报:省农村合作医疗办公室,市卫生计生委

抄送:县新型农村合作医疗监督委员会

 

 

枞阳县2018年新农合大病保险统筹补偿实施方案

 

 

为有效减轻重大疾病患者经济负担,提高重大疾病医疗保障水平,切实解决因病致贫、因病返贫问题,根据安徽省卫计委《关于印发安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案(2018版)》(卫基层秘〔2017〕558号)、《安徽省新农合大病保险承办商业保险机构采购招标文件》(项目编号:AH-F20130045)以及《安徽省新农合大病保险承办商业保险机构采购合同》[任务号:RWSC(T)2013001]、《枞阳县2018年新型农村合作医疗补偿实施方案》的规定,结合我县新农合运行实际,制定本方案。

一、资金筹集

新农合大病保险资金按人均40元从新农合统筹资金中予以安排,切块列支。

二、资金管理

国元保险枞阳支公司承办新农合大病保险。国元保险枞阳支公司要建立专账管理、专项核算。新农合大病保险资金年度结余部分,全部返还新农合基金财政专户;政策性亏损部分,新农合基金与国元保险枞阳支公司分别承担70%、30%;非政策性亏损,全部由国元保险枞阳支公司承担。

三、资金用途及合规费用范围

(一)资金用途

1、支付新农合大病保险补偿费用;

2、支付商业保险机构合理盈利(按当年度大病商业保险资金总额的2%提取)。

(二)合规费用范围:参合年度内,参合农民住院或者特殊慢性病(不包括意外伤害、住院分娩、非新农合定点医疗机构住院、大额普通门诊、普通慢性病门诊、普通门诊)新农合基本补偿后,个人自付的费用列入大病保险补偿范围。多次住院以及多次特殊慢性病门诊费用累加计算。

下列费用不列入新农合大病保险合规费用范围:

1、新农合基本补偿住院起付线标准以下费用(恶性肿瘤放化疗等特殊慢性病患者低于起付线的住院医疗费用除外)

2、非新农合定点医疗机构包括:在省新农合定点医疗机构数据库中无法对应的医疗机构、纳入预警管理的医疗机构首次补偿除外)和2018年新农合补偿方案中规定的V类医疗机构、重点监控机构。

3、在非医疗机构发生的所有药品、材料等费用。

4、各类器官、组织移植的器官源和组织源费用。

5、因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

四、补偿标准

(一)起付线

大病保险起付线为2万元。

(二)合规可补偿费用计算公式

大病保险合规可补偿费用=参合患者的住院及特殊慢性病门诊费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线(多次住院的,累计计算)-大病保险起付线。

按病种付费病种住院患者,新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用(患者自付费用=实际住院医药费用×该病种自付费用比例)。

(三)大病保险分段补偿比例

大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例,各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额,封顶补偿20万元。

新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例(%)

费用分段

省内医疗机构补偿比例

省外医疗机构补偿比例

0-2万

35%

30%

2-5万

45%

40%

5-10万

55%

50%

10-15万

65%

60%

15-20万

75%

70%

20万以上

80%

75%

注:新农合大病保险单次补偿合规可补偿费用中,含有省外住院医药费用的,一律执行省外医疗机构补偿比例。

(四)建档立卡贫困人口大病商业保险补偿政策继续按照《铜陵市人民政府办公室关于印发铜陵市健康脱贫靶向攻坚提升方案的通知》(办〔2017〕87号)、《枞阳县人民政府办公室关于印发枞阳县农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案的通知》(枞政办秘〔2016〕161号)、《枞阳县卫计委财政局民政局关于贫困人口意外伤害类住院医疗费用补偿工作的通知》(枞卫〔2017〕300号)等相关文件执行。

五、补偿办法

(一)补偿次序。参合患者先办理新农合基本补偿,后办理大病保险补偿。符合大病商业保险对象的住院医药费用(含特殊慢性病门诊费用)由管理软件直接结算,实行“一站式”服务。

(二)补偿地点。在县合医局,由保险公司派驻专业人员办理大病保险结报工作。

(三)基金结算流程。

1、参合患者在县合医局办理新农合补偿的,县合医局完成新农合基本补偿结算的同时,对大病保险补偿资金通过新农合管理软件实行“一站式”结算。保险公司要在次月15日前完成补偿对象大病保险结算表的打印,并完成上月大病保险补偿基金的支付。

2、参合患者在定点医疗机构即时结报的,定点医疗机构按时把大病保险结报汇总表、个人结算表签字盖章与新农合结报资料一同报县合医局。其大病保险资金由新农合基金垫付给定点医疗机构,后由保险公司按月及时回拔被垫付的资金。

3、县合医局按季度向县财政申请大病保险资金预付给国元保险公司。

(四)补偿材料。大病保险补偿所需相关材料,由保险公司负责复印存档,县合医局予以协助提供。

六、其他要求

(一)为及时完成新农合大病保险的盈利测算,本年度结算依据以2018年1月1日至2018年12月31日发生,并在县新农合报销的大病保险资金。结余部分扣除盈利率后先全部返还到新农合基金帐户,再随下一年度保费资金一同汇入国元保险公司,作为2018年度未及时报销的大病补偿资金。

(二)新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排,国元保险枞阳支公司、县合医局、各乡镇合医办、各村协管人员等应做好舆论宣传和政策解释。

(三)本方案2018年1月1日起实施。过去与本方案相抵触的内容,以本方案为准。

(四)本方案由枞阳县新型农村合作医疗管理局负责解释。

 

 

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