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枞阳县2018年新型农村合作医疗补偿实施方案

日期:2018-3-23 8:25:24 来源:本站原创 作者:佚名 浏览次  【字体:

 

枞阳县2018年新型农村合作医疗补偿实施方案

 

一、指导思想

以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导,按照安徽省卫计委《关于印发安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案(2018版)》(卫基层秘〔2017〕558号)等文件要求,根据上年度新农合运行情况和本年度筹资水平,量入为出,在基金可承受范围之内,支持县域医共体运行,引导参合患者合理就医,控制“三费”不合理增长,逐步提高保障水平,努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。

二、基本原则

(一)坚持以收定支,收支平衡,略有节余。以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一,分类指导,尽力保障,规范运行。

(二)支持分级诊疗。着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊;确需住院的,首选基层医疗机构就诊,支持县域医共体建设。

(三)保障大病待遇。引导患者优先在县内医疗机构住院;确需到省市级大医院诊治的疑难重病,适度提高其实际补偿比例,切实减轻大病患者经济负担。

三、基金用途

新农合基本医疗保险基金原则上只能用于参合农民医药费用的补偿,除可支付符合规定的大病保险盈利率费用及因政策性亏损导致的基金分担支出外,不得用于经办机构工作经费等。

继续实施县域医共体工作,基金按人头预算管理,具体按省政府《关于全面推进县域医疗共同体建设的意见》等有关文件执行。

应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。

医疗事故、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、医疗机构发生的非医药费用和计划生育相关手术及后遗症、并发症等均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。

新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金,预算分配如下:

1、风险基金。按当年新增筹资部分的10%预留风险金,保持累计风险金在当年筹集资金的10%水平。自2017年起, 暂停提取新农合省级风险基金,自行管理新增筹资部分的风险基金;已提取的省级风险基金暂保留在省财政专户。

2、大病保险基金。按人均40元予以切块安排。

3、门诊补偿基金。原则上,按当年筹集资金× 20%左右予以安排。含普通门诊、常见慢性病门诊、特殊慢性病门诊、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等门诊补偿基金。

4、住院补偿基金。原则上,按当年筹集基金×75%左右予以安排。即为普通住院、按病种付费、特殊慢性病住院、按床日付费、意外伤害、住院分娩等补偿基金。

5、结余基金。原则上,当年基金结余(含当年预留风险金)不超过当年筹集基金的15%或累计结余基金(含累计风险金)不超过当年筹集基金的25%。

四、省内协议医疗机构分类

省内新农合协议医疗机构分为五类,分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。

Ⅰ类:乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。

Ⅱ类:在乡镇执业的二级医疗机构、在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类:在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构和省属二级医疗机构;被评定为“三级医院”的县级医院;上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类:在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科);上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类:暂停协议或定点资格的医疗机构以及已完成注册登记但未与统筹地区签订协议的医疗机构。

、住院补偿

(一)普通住院补偿

1、省内普通住院补偿

1)起付线

各医疗机构起付线,继续按照2017年规定标准执行,但最低不少于150元,最高不超过3000元。

新增注册登记类协议医疗机构,在没有基础数据以前,省级三级、二级暂分别按照2000元、1500元,市级三级、二级、一级分别按照1500元、1000元、500元,县级三级、二级、一级分别按照900元、600元、400元设置起付线。

新增注册登记类但未签订协议医疗机构,按照当次住院费用×25%设置起付线,最高不超过2万元。

多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿,不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿,免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的,只设一次起付线(预警医院、省新农合定点医疗机构数据库中无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构” 除外)

恶性肿瘤放化疗等特殊慢性病患者低于起付线的住院医疗费用纳入特殊慢性病门诊补偿范围。

(2)补偿比例。

1:在省内五类即时结报医疗机构住院的可报销费用补偿比例

医疗机构分类

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Ⅴ类

起付线

按省农合办文件规定

起付线以上政策性补偿比例

90%

85%

75%

70%

55%

注:

1、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例,在表中报销比例的基础上增加10个百分点。

2、在非协议定点医院住院费用的报销比例,比表中的比例下调5个百分点。

3、县内未实行药品零差率销售的协议定点医疗机构,表中报销比例下调5个百分点。

4、V类医院不开展即时结报。

3)住院保底补偿。

保底补偿是指:按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比,如低于保底补偿比例Y,则按(住院总费用-起付线)×Y计算其补偿金额。为着力引导病人首选县域内医疗机构住院,实现基层首诊,县域医共同体内Ⅰ、Ⅱ类医疗机构住院医药费用实行保底补偿,保底补偿比例分别为80%、70%(其中县域医共同体内Ⅱ类医疗机构特殊慢性病门诊费用保底补偿按表2分段保底补偿政策执行)。

扣起付线后

费用段

0-5万元段

5-10万元段

10万元以上部分

保底补偿比例

40%

50%

60%

注:年内多次住院者,累计其住院医药费用,对应上述分段比例,计算“保底补偿”金额。

2:   Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿比例

有关说明:

①保底补偿,不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。

②Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构、预警医院及省新农合定点医疗机构数据库中无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院患者不执行保底补偿。

4)封顶线

参合患者参合年度住院(含省外)及特殊慢性病门诊、普通慢性门诊获得补偿的累计最高限额(不含大病保险补偿)为25万元

5)鉴于基本医疗保险普遍原理和新农合基金承受能力,在任何情况下,由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%(农村敬老院入住的五保户除外、慢性肾功能不全尿毒症期病人门诊血液透析按病种付除外)。

2.省外非即时结报普通住院补偿

 (1)省外非预警医院住院补偿。按照当次住院费用的25%计算起付线,最高不超过2万元。政策内报销比例定为70%,即补偿额=(政策内可补偿费用-起付线)×70%。同时执行分段保底补偿政策,即按照起付线至5万元间费用保底补偿比40%、5万元至10万元间费用保底补偿比45%、10万元以上费用保底补偿比50%。按照就高不就低原则,上述两种方法以较高的计算补偿额作为实际补偿额。

省外非预警医院(非即时结报)发生的特需医疗费用、新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目单价超过5000元以上的费用、器官源和组织源费用、非《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目费用、非真实合理医疗费用等不纳入保底补偿计算基数。

(2) 省外预警医院住院补偿。参合农民到预警医院和省新农合定点医疗机构数据库中无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院,首次申报住院补偿时,县新农合经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前,其真实合理的住院费用按照(住院医药费用-起付线)×40%给予补偿,住院起付线分次计算,起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后,仍然前往预警医院住院的,新农合基金不予补偿。省外预警医院住院(首次申报补偿除外)的一切费用,均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布。其门诊相关费用不予补偿

省新农合定点医疗机构数据库中无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”,经省农合办批准后加入省平台的,以批准时间为准,按省定医院级别比例进行补偿。

3.跨省转诊患者通过国家新农合平台实现联网即时的结报普通住院补偿。经国家新农合平台开展跨省即时结报的,执行就医地诊疗、材料和药品等医保目录,执行全省统一的补偿政策。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元,最高不超过2万元。按照定点医疗机构所在省的新农合或城镇居民基本医保报销目录由医疗机构HIS系统自动计算可补偿费用(即政策内费用)。政策内报销比例定为60%,即补偿额=(可补偿费用-起付线)×60%。同时执行分段保底补偿政策,即按照起付线至5万元间费用保底补偿比40%、5万元至10万元间费用保底补偿比45%、10万元以上费用保底补偿比50%。按照就高不就低原则,上述两种方法以较高的计算补偿额作为实际补偿额。

(二)住院分娩补偿

参合产妇住院分娩(含剖宫产)定额补助800元。妊娠或分娩合并症、并发症,其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿,1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行,但不再享受定额补助。

(三)按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿,不设起付线,不设封顶线,不受药品目录及诊疗项目目录限制,新农合基金实行定额补偿。实行按病种付费结算的病人,严禁医疗机构分解住院、挂床住院或分解住院医药费到门诊,对按病种结算的病人如医疗机构分解住院、挂床住院或分解住院医药费用到门诊产生的补偿款由该医疗机构承担。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。

(四)意外伤害住院补偿。

1、对因酗酒、打架、斗殴、吸毒和自杀、自伤、自残(精神病人除外)等原因造成的意外伤害,新农合基金不予补偿。

2、除上述以外的意外伤害(包括两年内的并发症及后续治疗),其住院医药费用中的可报费用起付线以上的部分,在县内医疗机构就诊的按55%比例给予补偿,县外医疗机构就诊的按45%比例给予补偿,保低补偿30%,参合年度封顶补偿3万元。

3、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的可报费用,按疾病住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

4、县内住院就诊的意外伤害实行即时结报。县内定点医疗机构在意外伤害患者住院时,要认真记录意外伤害的原因、时间、地点,经办人员办理补偿时要认真核查意外伤害的真实性。

5、县外住院就诊的意外伤害不实行即时结报,由县合医局组织受理、审核补偿。

6、审核时对意外伤害原因有疑问的,需村、乡(镇)两级经办机构出具相关证明,分管领导同意签字,方可结算补偿。

7、申请意外伤害住院补偿者必须提供意外伤害住院医药费用发票原件(购买商业保险的除外)。

六、门诊补偿

(一)慢性病门诊补偿

1常见慢性病的门诊补偿

1)常见慢性病包括以下病症:高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、⑵心脏病并发心功能不全、⑶冠心病、⑷心肌梗死、⑸脑出血及脑梗死(恢复期)、⑹慢性阻塞性肺疾病、⑺慢性溃疡性结肠炎、⑻慢性活动性肝炎、⑼慢性肾炎、⑽糖尿病、⑾甲状腺功能亢进、⑿甲状腺功能减退、⒀癫痫、⒁帕金森病、⒂风湿 (类风湿)性关节炎、⒃重症肌无力、⒄结核病、⒅免疫性血小板减少性紫癜、⒆硬皮病、⒇晚期血吸虫病、(21)银屑病、(22)白癜风、(23)艾滋病机会性感染、(24)白塞氏病、(25)强直性脊柱炎、(26)肌萎缩、(27)支气管哮喘、(28)精神障碍(非重性)、(29)肾病综合征、(30)结缔组织病、(31)脑性瘫痪(小于7岁)。

2)常见慢性病的门诊补偿按当次医疗总费用20%计算起付线(参合年度累计不超过500元),起付线以上政策内可补偿费用的补偿比例为60%,即补偿额=(可补偿费用-起付线)×60%。同时执行保底补偿,保底补偿额=(当次报销总费用-起付线)×40%。按照就高不就低原则,上述两种方法以较高的计算补偿额作为实际补偿额。

3)常见慢性病分病种每人年累计补偿最高限额为3000元(其中高血压II级以上、结核病为1500元)

2、特殊慢性病的门诊补偿

1)特殊慢性病包括以下病症:再生障碍性贫血、⑵白血病、⑶血友病、⑷精神障碍(重性)、⑸恶性肿瘤、⑹慢性肾衰竭(尿毒症期)、⑺器官移植术后、⑻心脏瓣膜置换术后、⑼血管支架植入术后、⑽肝硬化(失代偿期)、⑾肝豆状核变性、⑿系统性红斑狼疮、⒀淋巴瘤、⒁骨髓瘤、⒂骨髓增生异常综合征。

2)特殊慢性病患者在乡镇一级医院门诊就诊的,按当次医疗费用20%计算起付线(参合年度累计省内医院不超过3000元、省外医院不超过20000元),起付线以上的可报销费用报销比例为60%,即补偿额=(可补偿费用-起付线)×60%。同时执行保底补偿,保底补偿额=(当次报销总费用-起付线)×40%。按照就高不就低原则,上述两种方法以较高的计算补偿额作为实际补偿额。封顶补偿3000元。

3)特殊慢性病患者在二级以上医院门诊就诊的,按当次医疗费用20%计算起付线(参合年度累计省内医院不超过3000元、省外医院不超过20000元),其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行(含保底补偿政策)。

3、参合对象患有上述慢性病病种的,可以同时申请2个慢性病种。申请2个慢性病种的报销封顶按所申请病种的最高限额执行。

4、上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用。超出该病种诊疗范围的医疗费用不得按慢性病政策补偿。

5、上述常见慢性病和特殊慢性病由专家组鉴定或先期病历核查认定。申请慢性病需提供二级以上公立医院的病历资料和辅助检查单,具体办法严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

6、县外就诊的慢性病门诊医药费用,由县合医局组织受理、结算补偿,积极开展县外协议定点医疗机构慢性病门诊即时结算;县内就诊的慢性病门诊医药费用实行即时结报(不包括一体化管理村卫生室)。

7、慢性病门诊医药费用申请补偿时需提供门诊原件发票(购买商业保险的除外)、费用清单或复式处方、当次就诊门诊病历。不能提供当次门诊病历的不予补偿;不能提供费用清单或复式处方的,按保底补偿结算。

(二)普通门诊补偿。

普通门诊医药费用补偿不设起付线,每天只允许报销一次,人均参合年度补偿50元(不含一般诊疗费定额补偿金额),以户为单位集中使用,仅限在县内定点医疗机构,两年内使用。健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入签约服务包,新农合门诊统筹补偿不实行单次结算。

一般诊疗费按每人每年1.5次定额补偿,以户为单位集中使用。

医院级别

一般诊疗费定额补偿(元)

医药费用补偿

补偿比例

单次补偿封顶(元)

一体化管理村卫生室

5

50%

25

县内乡镇级卫生院和社区卫生服务中心(站)

8

45%

35

县级医院

 

35%

50

(三)大额普通门诊补偿。对个人在二级以上医疗机构普通门诊费用参合年度内累计达到2000元以上(含2000元)的,扣当次总费用的20%起付线后按30%予以补偿,参合年度封顶补偿2000元。大额普通门诊申请补偿时必须提供正式电脑发票原件(购买商业保险的除外)和相关门诊病历、费用清单,由县合医局组织受理、审核补偿。无相关门诊病历的不予补偿。

、其他补偿规定

(一)按照卫生部、财政部、民政部《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》(卫农卫发【201236号)的规定。筹资时未随父母一起参加新农合的新生儿,只要其父母有一人参加我县新农合的,可享受我县当年新农合补偿待遇的一半。自第二年起,要按规定缴纳参合费用

(二)以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准,当非公医疗机构收费超出基础标准时,以基础标准作为新农合支付参考价(系统设置最高限价)。非医疗机构发生的医药费用不得纳入新农合基金补偿范围。

(三)参合对象住院期间医药费用部分支付项目补偿。单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目,一律按单价5000元计算(系统设置最高限价)。单次(项)特殊检查(治疗)费用400元以下的(不含400元)全部纳入补偿范围;400元-5000元(含5000元)按80%进入可补偿费用。

省物价部门规定可单独收费的医用材料。除新农合规定不予支付的医用材料外,单价5000元以下医用材料费用按80%、单价5000元以上医用材料按60%计入可补偿费用。

(四)新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用,直接按照60%计入可补偿费用。

(五)参合残疾人的假肢和助听器费用凭原始发票,按50%进行补偿(不设起付线),补偿金额实行封顶补偿,其中:大腿假肢每具为1700元、小腿假肢每具为800元、参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只补偿3500元。

(六)计划生育特殊困难家庭(指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭)补偿规定。对确需实施辅助生殖技术的,由省卫生计生委指定医疗机构提供相应技术服务,其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围,执行同类别住院补偿规定,最高支付限额为2万元。

(七)捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用(不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用)纳入新农合基金支付范围,执行同类别住院补偿规定。

(八)为有效防治因动物伤害引起相关传染病的发生和流行,在县疾病控制中心对动物伤害的规范处置费按60%予以补偿,封顶补偿1000元。

(九)农村敬老院入住的五保老人门诊费,在新型农村合作医疗门诊统筹的基础上增加到人均150元进行包干;住院治疗,原则上不出县、且严格按照新型农村合作医疗用药目录和服务内容的基础上,在本县乡镇医院住院报销95%

(十)慢性肾功能不全透析治疗费用中促人红细胞生成素和透析时用的透析器、循环血路、透析穿刺针、透析液费用全部纳入补偿范围;其门诊透析治疗费未按单病种付费补偿的,可补偿费用按80%比例补偿。在安庆市、铜陵市、池州市、枞阳县定点救治医院实行按病种付费的血液透析病人,其血液透析费用按90%比例补偿。

(十一)建档立卡贫困人口医保补偿政策继续按照《铜陵市人民政府办公室关于印发铜陵市健康脱贫靶向攻坚提升方案的通知》(办〔2017〕87号)、《枞阳县人民政府办公室关于印发枞阳县农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案的通知》(枞政办秘〔2016〕161号)、《枞阳县卫计委财政局民政局关于贫困人口意外伤害类住院医疗费用补偿工作的通知》(枞卫〔2017〕300号)等相关文件执行。

(十二)新农合大病商业保险补偿政策依据本方案另行制定。

(十三)继续推行凭身份证就诊,规范受理报销材料。

1、为方便就诊和补偿,在省内协议定点医疗机构就诊时,参合患者需携带本人身份证、健康扶贫医疗服务证(建档立卡贫困人口)办理住院和结算手续。

2、非协议定点医疗机构医药费用报销,需提供发票原件、费用清单、出院记录、本人或户主粮补存折复印件、本人身份证复印件(如非本人存折,需提供该存折所属者的身份证复印件)。报销材料由当地乡镇合医办负责受理并上报。

3、自行购买商业医疗保险的参合患者,可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿,新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。

4、同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者,原则上凭医药费用发票原件申请补偿,不得重复报销。

八、加强基金使用效能管理。

(一)省、市、县、乡镇级新农合协议定点医疗机构2018年度次均“三费”同比涨幅控制和扣款政策,按省卫计委农合办公布的政策执行。

(二)控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线新农合住院人次占比控制在15%以内(分疗程间段多次住院患者除外)。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用,由收治医院承担,从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式:(不设起付线比例-15%)×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%。

(三)参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者,由统筹地区县域医共体牵头医院或新农合管理经办机构审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院,由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。

(四)上述违规补偿费用经核查属实后直接扣回新农合基金专户。

九、新农合补偿实行限时结报制。参合农民2018年度的住院及慢性病医药费用报销时限,延期至2019年1130日,逾期未进行报账的,新农合基金不予结算补偿。

十、本方案于2018年11日起执行。过去有与本方案相抵触的内容同时废止。

 

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